4.02 Incidentenonderzoek

Incidenten blijven zich voordoen, ondanks al onze inspanningen om de veiligheid te handhaven.
De module Incidentonderzoek legt een theoretische basis in het begrijpen hoe organisaties leren van incidenten en welke methodieken daarvoor gebruikt kunnen worden.
We zullen niet alleen kijken naar de sharp end, maar ook naar het ontwerp van de taak en de context, de middelen die beschikbaar zijn gesteld, de manier waarop toezicht op het werk wordt gehouden en de tegenstrijdige doelstellingen die worden nagestreefd.

Het is belangrijk om enigszins in het hoofd te kruipen van de betrokken en daarom besteden we ook tijd aan cognitieve ergonomie: hoe systemen aansluiten bij de denkkracht van mensen aan de hand van verschillende cognitieve modellen. Ten slotte bespreken we hoe we goed incidentenonderzoek kunnen organiseren, zo dat we voorbereid zijn in geval van een incident, inclusief het eventueel betrekken van subcontractors.